El sistema de pagos de Medicare a los aseguradores ha sido objeto de controversia debido a prácticas cuestionables que han resultado en diagnósticos inflados y pagos adicionales sustanciales. Los aseguradores de Medicare Advantage reciben una tarifa base de parte del gobierno estaudonidense por cada miembro, pero pueden aumentar sus ingresos diagnosticando a los pacientes con condiciones costosas de tratar. Este incentivo ha llevado a una proliferación de diagnósticos, algunos de los cuales han sido considerados inverosímiles o incorrectos por expertos y médicos. Un análisis del Wall Street Journal ha revelado el impacto financiero de estas prácticas, que han costado miles de millones de dólares al gobierno y han planteado serias dudas sobre la integridad del sistema de Medicare Advantage.
El gobierno de Estados Unidos paga a los aseguradores una tarifa base por cada miembro de Medicare Advantage. Además, los aseguradores tienen derecho a recibir dinero extra cuando sus pacientes son diagnosticados con ciertas condiciones costosas de tratar. Este sistema crea un incentivo para que los aseguradores busquen diagnósticos adicionales, resultando en que muchos pacientes parezcan más enfermos en los registros, al menos en papel.
Diagnósticos dudosos
Investigadores de la Wall Street Journal encontraron que los asegurados de UnitedHealth tenían una probabilidad 15 veces mayor de ser diagnosticados con cataratas diabéticas en comparación con los pacientes de Medicare tradicional. Las cataratas diabéticas son una complicación de la diabetes que daña el cristalino del ojo, nublando la visión de una persona. Sin embargo, oftalmólogos entrevistados consideraron improbable que una proporción tan alta de pacientes de UnitedHealth tuviera esta enfermedad relativamente rara. Entre 2019 y 2021, el gobierno pagó a todos los aseguradores de Medicare Advantage más de $700 millones por diagnósticos de cataratas diabéticas, la mayoría de los cuales fueron agregados por los propios aseguradores.
No solo las cataratas diabéticas, sino que las compañías aseguradoras que trabajan con Medicare Advantage han registrado altas tasas de otras enfermedades. Por ejemplo, unos 18,000 beneficiarios de Medicare Advantage fueron diagnosticados con VIH entre 2018 y 2021, generando aproximadamente $3,000 adicionales por paciente para los aseguradores. Sin embargo, menos del 17% de esos pacientes recibieron el tratamiento antirretroviral necesario, lo que sugiere que muchos de estos diagnósticos podrían ser incorrectos.
El informe también reveló que entre 2018 y 2021, alrededor de 50,000 pacientes de Medicare Advantage que habían completado un tratamiento costoso para curar la hepatitis C fueron diagnosticados nuevamente con el virus en años posteriores, a pesar de que el tratamiento tiene una tasa de curación del 99%. Estos diagnósticos adicionales resultaron en millones de dólares en pagos adicionales a los aseguradores.
Multimillonario negocio a costa del dinero público
Desde la concepción del programa Medicare Advantage, se esperaba que los aseguradores hicieran el sistema Medicare más eficiente al recibir un pago global para cubrir todos los servicios necesarios. Sin embargo, los diagnósticos adicionales han llevado a que el programa cueste al gobierno $591 mil millones más de lo que habría costado Medicare sin la intervención de aseguradores privados, según un informe de la Comisión Asesora de Pagos de Medicare (MedPAC) en marzo. Ajustado por inflación, esto equivale a $4,300 por cada contribuyente estadounidense en impuestos pagados.
Investigadores académicos y supervisores gubernamentales han cuestionado la alta tasa de diagnósticos impulsados por los aseguradores en Medicare Advantage. En un informe de 2021, el inspector general que supervisa Medicare encontró que la agencia gastó miles de millones de dólares basándose en diagnósticos de los aseguradores para los cuales los pacientes no recibieron atención médica. Además, una demanda de 2019 presentada por un médico de Florida alegó que un asegurador había presentado diagnósticos inexactos, incluyendo la amputación de un pie que nunca ocurrió.
El gobierno está realizando auditorías a los planes de Medicare Advantage y puede recuperar pagos por diagnósticos inexactos. La CMS está revisando la lista de enfermedades que justifican pagos adicionales, eliminando algunos de los diagnósticos más usados, como las cataratas diabéticas, aunque se han agregado nuevos diagnósticos como el asma, que comenzarán a tener efecto completo en 2026. Sin embargo, expertos como John Gorman, exfuncionario de Medicare, creen que estas reformas no resolverán el problema, ya que los aseguradores encontrarán otras formas de aumentar sus ingresos.
